| MISES EN GARDE |
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L’administration d’ATC,
surtout à fortes doses, peut entraîner une tachycardie
sinusale, des altérations du temps de conduction et des arythmies.
Quelques cas de mort subite ont été rapportés
chez des patients atteints de troubles cardiovasculaires. On a également
fait état de cas d’infarctus du myocarde et d’accident
vasculaire cérébral liés à l’emploi
d’ATC. Il faut donc administrer SINEQUAN avec extrême
prudence aux patients ayant des antécédents de maladie
cardiovasculaire ou présentant une instabilité circulatoire,
ainsi qu’aux patients âgés. Dans de tels cas,
il faut commencer le traitement à faible dose et augmenter
peu à peu cette dernière–au besoin seulement
et si la prise de doses plus fortes est tolérée –
et il faut surveiller étroitement l’état du patient
peu importe la dose administrée.
Comme les ATC sont réputés abaisser le seuil convulsif,
SINEQUAN doit être employé avec prudence en présence
d’antécédents de troubles convulsifs. L’administration
simultanée de SINEQUAN et d’électrochocs peut
être risquée, aussi faut-il limiter cette association
thérapeutique aux cas qui en ont absolument besoin.
Le traitement par SINEQUAN exige une surveillance étroite
de l’état de tout patient atteint d’hyperthyroïdie
ou qui reçoit des hormones thyroïdiennes, en raison
du risque de toxicité cardiovasculaire qu’il comporte
dans ces situations. Pris à des doses excédant 150
mg/jour, SINEQUAN peut bloquer l’effet antihypertenseur de
la guanéthidine et des composés apparentés.
Grossesse: L’innocuité de SINEQUAN pendant la
grossesse et l’allaitement n’ayant pas été
établie, cet agent ne doit pas être administré
aux femmes en âge de procréer ni aux mères qui
allaitent, à moins que le médecin juge que les avantages
possibles pour la patiente l’emportent sur les risques éventuels
pour le foetus ou le nourrisson.
Allaitement: Voir Grossesse.
| PRÉCAUTIONS |
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Amoindrissement des
facultés: Étant donné le risque de somnolence
lié à l’emploi de SINEQUAN, il faut conseiller
à tout patient de s’abstenir de conduire un véhicule
ou de se livrer à des activités qui exigent de la
vigilance et une bonne coordination, jusqu’à ce que
sa réponse au traitement ait été bien établie.
Il faut avertir le patient que l’emploi de SINEQUAN peut potentialiser
les effets d’autres substances qui agissent sur le système
nerveux central (SNC), comme l’alcool, les barbituriques et
d’autres dépresseurs du SNC.
Chez le patient gravement déprimé, le risque de suicide
peut persister jusqu’à ce que la rémission devienne
notable. En pareil cas, il convient donc de surveiller étroitement
le patient pendant toute la durée du traitement et de considérer
l’éventuelle nécessité d’une hospitalisation.
Ce type de patient ne doit pas avoir facilement accès à
une grande quantité de SINEQUAN.
Les ATC peuvent déclencher ou aggraver les manifestations
psychotiques chez les personnes atteintes de schizophrénie,
ou les épisodes d’hypomanie ou de manie chez les patients
atteints de maladie bipolaire. Cette situation peut exiger une réduction
de dose, l’abandon du traitement, l’administration d’un
antipsychotique ou plusieurs de ces mesures réunies.
Les ATC peuvent également entraîner des cas d’iléus
paralytique, surtout chez les personnes âgées et les
patients hospitalisés. Il convient donc de prendre les mesures
appropriées en présence de constipation.
L’administration simultanée de SINEQUAN et d’agents
anticholinergiques ou sympathomimétiques exige une surveillance
étroite de l’état du patient et l’adaptation
minutieuse des posologies.
Il faut suspendre l’emploi de SINEQUAN avant la réalisation
d’une intervention chirurgicale non urgente et pendant aussi
longtemps que les circonstances cliniques le permettent.
SINEQUAN doit être administré avec prudence en présence
d’atteinte fonctionnelle hépatique ou d’antécédents
de lésions hépatiques ou de dyscrasie sanguine. Il
faut effectuer périodiquement des numérations globulaires
et des explorations fonctionnelles hépatiques si le patient
reçoit le chlorhydrate de doxépine à fortes
doses ou sur une longue période.
Substances métabolisées par l’intermédiaire
de l’isoenzyme (CYP) 2D6 du cytochrome P450: Comme les autres
ATC, SINEQUAN estmétabolisé par l’intermédiaire
de la CYP 2D6. L’administration simultanée d’un
ATC et d’inhibiteurs ou de substrats de cette isoenzyme (p.
ex., la quinidine, les inhibiteurs sélectifs du recaptage
de la sérotonine [ISRS]) peut donc se traduire par l’augmentation
de la concentration plasmatique de l’ATC. L’importance
de l’interaction dépend de la variabilité de
l’effet sur la CYP 2D6 et de l’indice thérapeutique
de l’ATC employé. La portée clinique de cette
interaction avec le chlorhydrate de doxépine n’a pas
été systématiquement évaluée.
Cimétidine: On a rapporté que la cimétidine
occasionne des fluctuations cliniquement notables de la concentration
sérique à l’état d’équilibre
de divers ATC. De graves manifestations anticholinergiques (p. ex.,
sécheresse buccale extrême, rétention urinaire
et vision trouble) ont été liées à l’élévation
du taux sérique d’ATC consécutive à la
mise en route du traitement par la cimétidine. De plus, on
a observé des taux d’ATC plus élevés que
prévu chez des patients qui recevaient simultanément
de la cimétidine. D’après certains rapports,
l’abandon de la cimétidine amène une baisse du
taux sérique d’ATC à l’état d’équilibre
et porte atteinte aux effets du traitement par ATC.
| EFFETS INDÉSIRABLES |
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Bien que certains des effets indésirables
énumérés dans la liste qui suit n’aient
pas été observés chez les patients qui recevaient
SINEQUAN, le médecin qui prescrit SINEQUAN doit considérer
la possibilité de survenue de chacune de ces réactions,
étant donné la parenté pharmacologique entre
les ATC.
Système nerveux: convulsions, altérations du
tracé électro-encéphalographique, étourdissements,
tremblements, manifestations extrapyramidales, engourdissement,
picotements, paresthésies des membres, neuropathie périphérique,
bourdonnement d’oreilles, syndrome d’antidiurèse
inappropriée, ataxie et dyskinésie tardive.
Appareil cardiovasculaire: hypotension, hypertension, tachycardie,
palpitations cardiaques. Effets rapportés chez des patients
atteints de troubles cardiovasculaires qui recevaient d’autres
ATC: effet stabilisant de membrane («quinidine like»)
et autres altérations réversibles de l’électrocardiogramme
(ECG) telles qu’aplatissement ou inversion de l’onde T,
bloc de branche, sous décalage du segment ST, prolongation
du temps de conduction et pause cardiaque, arythmies, bloc cardiaque,
fibrillation, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral
et mort subite.
Système nerveux autonome: sécheresse buccale,
vision trouble, troubles de l’accommodation, mydriase, constipation,
congestion nasale, retard de la miction, adénite sublinguale,
iléus paralytique, rétention urinaire, dilatation
des voies urinaires, déclenchement d’un glaucome latent
ou aggravation d’un glaucome existant et vertige.
Système endocrinien: augmentation ou baisse de la
libido, impuissance, irrégularité menstruelle, tuméfaction
testiculaire, hypertrophie mammaire et galactorrhée chez
la femme, gynécomastie chez l’homme, et élévation
ou baisse de la glycémie.
Réactions allergiques ou toxiques: prurit, éruption
cutanée, photosensibilité, oedème, fièvre
médicamenteuse, leucopénie, urticaire, pétéchies,
ictère par obstruction et hypoplasie médullaire, y
compris agranulocytose, éosinophilie, purpura et thrombocytopénie.
Appareil digestif: nausées, douleurs épigastriques,
vomissements, flatulences, douleurs abdominales, diarrhée,
altération de la perception gustative, stomatite.
Effets divers: faiblesse, frissons, bouffées vasomotrices,
céphalées, gain ou perte de poids, augmentation de
l’appétit, anorexie, transpiration profuse, pollakiurie,
larmoiements, alopécie, tuméfaction des glandes parotides,
langue noire pileuse, hépatite, exacerbation de l’asthme
et hyperpyrexie (traitement d’association avec la chlorpromazine).
Symptômes de sevrage: l’abandon soudain du traitement
par ATC après un emploi de longue durée peut occasionner
des nausées, des céphalées et des malaises.
Ces symptômes ne sont pas un signe de pharmacodépendance.
| SURDOSAGE |
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Pour le traitement d’une surdose,
l’APhC vous conseille de contacter votre Centre antipoison
régional. Pour la liste des Centres antipoison du Canada,
voir la section Répertoire du CPS.
Symptômes
:Une somnolence exagérée
entraînant des altérations bénignes de la conscience,
voire un état de non réactivité, peut constituer
le premier signe d’un surdosage. Cependant, il est plus probable
que le surdosage de SINEQUAN se manifeste par une agitation psychomotrice
croissante et des convulsions menant à l’apnée
et au coma. Les altérations de l’ECG (élargissement
du complexe QRS et anomalies de l’onde T) tendent à
se manifester tardivement et ne s’accompagnent pas toujours
de modifications des paramètres hémodynamiques cardiovasculaires.
Traitement: En général, le traitement du surdosage
doit viser la suppression des symptômes et comprendre des
mesures de soutien. Les arythmies cardiaques et l’atteinte
du SNC constituent la plus grande menace liée au surdosage
d’ATC et peuvent survenir soudainement, même si les premiers
symptômes semblent bénins. Il faut donc hospitaliser
et mettre sous étroite observation tout patient qui peut
avoir ingéré une dose excessive de chlorhydrate de
doxépine, surtout s’il s’agit d’un enfant.
Si le patient est conscient, il convient de provoquer les vomissements,
puis de pratiquer un lavage gastrique le plus rapidement possible,
tout en prenant les précautions nécessaires pour éviter
l’aspiration pulmonaire du contenu de l’estomac. Après
le lavage, on peut administrer du charbon activé pour réduire
l’absorption de la doxépine.
Si le patient est comateux, il faut assurer la perméabilité
des voies aériennes par intubation et entreprendre la ventilation
assistée s’il y a lieu. Il ne faut pas oublier la possibilité
de convulsions. Il convient de réduire au minimum toute stimulation
externe afin de contrer la tendance aux convulsions. Si toutefois
des convulsions surviennent, elles peuvent céder au traitement
anticonvulsivant standard; cependant, on doit éviter l’emploi
de barbituriques puisqu’ils comportent un risque de potentialisation
de la dépression respiratoire – surtout chez l’enfant
–, d’aggravation de l’hypotension et de coma.
La surveillance par ECG dans une unité de soins intensifs
est recommandée chez tout patient, surtout en présence
d’anomalies à l’ECG, et doit être maintenue
pendant plusieurs jours après la normalisation du rythme
cardiaque.
L’état physique et mental du patient qui a pris une
dose toxique d’ATC peut demeurer instable pendant plusieurs
jours parce que le taux du médicament reste longtemps trop
élevé. Des cas de mort subite d’origine cardiaque
se sont produits jusqu’à six jours après le surdosage
avec d’autres antidépresseurs. Il semble exister une
corrélation fiable entre la durée du complexe QRS
sur le tracé ECG et la gravité du surdosage. Si le
complexe QRS dure plus de 100 millisecondes n’importe quand
au cours des 24 heures suivant le surdosage, il faut surveiller
la fonction cardiaque par enregistrement continu pendant cinq ou
six jours. Il ne faut recourir au traitement digitalique qu’avec
une grande prudence en raison de ses effets sur la conduction cardiaque.
Si une digitalisation rapide est nécessaire au traitement
de l’insuffisance cardiaque, on doit administrer le cardiotonique
avec un soin particulier.
Le traitement de l’état de choc suppose l’application
de mesures de soutien comme l’administration de solutés
par voie intraveineuse et de corticostéroïdes, et l’apport
d’oxygène. L’emploi d’agents vasopresseurs
comme la norépinéphrine (mais pas l’épinéphrine)
est rarement indiqué et on ne devrait y recourir qu’après
mûre réflexion et en assurant une surveillance continue.
D’après certains rapports, l’administration lente
de salicylate de physostigmine par voie intraveineuse permet de
faire rétrocéder la plupart des effets anticholinergiques
du surdosage d’ATC sur l’appareil cardiovasculaire et
le SNC. La posologie recommandée chez l’adulte s’établit
à 1 ou 2 mg en injection intraveineuse très lente.
Chez l’enfant, la dose initiale ne doit pas dépasser
0,5 mg et doit être adaptée à l’âge
et à la réponse du jeune patient.
Comme la physostigmine a une action de courte durée, il peut
être nécessaire d’en répéter l’administration
à intervalles de 30 à 60 minutes.
Le surdosage d’ATC délibéré ou accidentel
peut causer la mort. Comme la propension au suicide est grande chez
le patient déprimé, ce dernier peut tenter de mettre
fin à sa vie par d’autres moyens pendant la convalescence
qui suit le traitement du surdosage. En outre, il ne faut pas oublier
que la prise simultanée d’autres médicaments
est possible.
| POSOLOGIE |
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L’optimisation de la dose quotidienne
de SINEQUAN dépend de l’affection traitée et
de la réponse du patient. Certains patients répondent
rapidement au traitement, alors que d’autres peuvent mettre
deux semaines, voire plus, avant de réagir. La prise initiale
de 25 mg 3 f.p.j. est recommandée dans la plupart des cas.
Au besoin, on peut augmenter la dose par paliers de 25 mg à
intervalles appropriés jusqu’à l’obtention
d’une réponse thérapeutique. La fourchette des
doses quotidiennes optimales s’étend habituellement
de 100 à 150 mg. Dans certains cas, l’administration
d’une dose quotidienne pouvant atteindre 300mg peut être
nécessaire,mais il est rarement plus avantageux de dépasser
cette dose. Chez les patients âgés, il est judicieux
d’augmenter la dose avec encore plus de prudence et d’administrer
une dose de départ plus faible.
Après l’obtention d’une réponse thérapeutique
satisfaisante, il est généralement possible de réduire
la dose tout en préservant l’effet souhaité.
En ce qui a trait au traitement d’entretien de la dépression,
on peut administrer la dose quotidienne totale, qui peut atteindre
150 mg, en une seule prise par jour. Il convient d’obtenir
cette dose par paliers (comme on l’explique précédemment)
et de l’administrer au coucher de préférence.
Comme la capsule dosée à 150 mg a été
conçue pour le traitement d’entretien uniquement, il
est déconseillé de l’employer en début
de traitement.
| PRÉSENTATION |
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10 mg: Une capsule de couleur
rose et écarlate contient du chlorhydrate de doxépine
équivalant à 10 mg de doxépine. Ingrédients
non édicinaux: amidon de maïs, amidon prégélatinisé,
laurylsulfate de sodium et stéarate de magnésium;
enveloppe de la capsule: D&C jaune no 10, dioxyde de silicium,
dioxyde de titane, FD&C bleu no 1, FD&C jaune no 6, FD&C
acide rouge 27, FD&C rouge no 3, gélatine et laurylsulfate
de sodium. Sans tartrazine. Flacons de 100.
25 mg: Une capsule de couleur rose et bleu contient du chlorhydrate
de doxépine équivalant à 25 mg de doxépine.
Ingrédients non médicinaux: amidon de maïs, amidon
prégélatinisé, laurylsulfate de sodium et stéarate
de magnésium; enveloppe de la capsule: dioxyde de silicium,
dioxyde de titane, FD&C bleu no 1, FD&C rouge no 3, gélatine
et laurylsulfate de sodium. Sans tartrazine. Flacons de 100.
50 mg: Une capsule de couleur chair et rose contient du chlorhydrate
de doxépine équivalant à 50 mg de doxépine.
Ingrédients non médicinaux: amidon de maïs, amidon
prégélatinisé, laurylsulfate de sodium et stéarate
de magnésium; enveloppe de la capsule: D&C jaune no 10,
dioxyde de silicium, dioxyde de titane, FD&C bleu no 1, FD&C
rouge no 3, gélatine et laurylsulfate de sodium. Sans tartrazine.
Flacons de 100.
75 mg: Une capsule de couleur chair et chair contient du
chlorhydrate de doxépine équivalant à 75 mg
de doxépine.
Ingrédients non médicinaux: amidon de maïs, amidon
prégélatinisé, laurylsulfate de sodium et stéarate
de magnésium; enveloppe de la capsule: D&C jaune no 10,
dioxyde de silicium, dioxyde de titane, FD&C rouge no 3, gélatine
et laurylsulfate de sodium. Sans tartrazine. Flacons de 100.
100 mg: Une capsule de couleur chair et bleu contient du
chlorhydrate de doxépine équivalant à 100 mg
de doxépine.
Ingrédients non médicinaux: amidon de maïs, amidon
prégélatinisé, laurylsulfate de sodium et stéarate
de magnésium; enveloppe de la capsule: D&C jaune no 10,
dioxyde de silicium, dioxyde de titane, FD&C bleu no 1, FD&C
rouge no 3, gélatine et laurylsulfate de sodium. Sans tartrazine.
Flacons de 100.
Conserver entre 15 et 30 °C.
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