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Cependant, en phase maniaque, les
patients semblent manifester une tolérance accrue au lithium.
Des études sur l’équilibre hydro-électrolytique
montrent que le lithium peut provoquer une polyurie transitoire
associée à une augmentation de la natriurie et de
la kaliurie. Une période d’équilibre ou de rétention
légère peut suivre, mais la polyurie peut persister
chez certains patients. Il est prouvé que des doses thérapeutiques
de lithium diminuent la quantité de sodium échangeable
en 24 heures. Des essais longitudinaux portant sur la biotransformation
du lithium ont démontré une accumulation de ce dernier
chez certains patients, sans augmentation excessive de sa concentration
plasmatique, ce qui témoigne de la possibilité d’une
rétention intracellulaire du lithium. Il existe certaines
données selon lesquelles le lithium agirait sur le métabolisme
du potassium, du magnésium et du calcium.
| INDICATIONS |
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Traitement des phases aiguës
de manie chez les patients atteints de troubles maniacodépressifs.
On a observé que le traitement d’entretien permet de
prévenir ou de diminuer la fréquence des rechutes
chez les patients atteints de psychose maniacodépressive
bipolaire et ayant des antécédents importants de manie.
| CONTRE-INDICATIONS |
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Chez les patients atteints de troubles
cardiovasculaires ou rénaux graves. Il est aussi contreindiqué
chez les patients présentant un affaiblissement ou une déshydratation
marqués, une déplétion en sodium, des lésions
cérébrales, de même que dans tous les cas où
un faible apport de sodium est requis.
| MISES EN GARDE |
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Le traitement par le lithium exige
que le lithium atteigne une concentration plasmatique qui se rapproche
sensiblement de la concentration toxique. Le lithium étant
éliminé surtout par le rein, il est essentiel que
la fonction rénale soit intacte et que l’apport de sel
et de liquide soit suffisant (2500 à 3000 mL), afin de prévenir
toute accumulation de lithium et tout risque d’intoxication.
Pour cette raison, avant de commencer un traitement par le lithium,
on doit faire subir au patient un examen physique complet de même
que des analyses de laboratoire et un ÉCG, et faire une évaluation
minutieuse de sa fonction rénale.
Il faut être en mesure d’obtenir des déterminations
fréquentes et précises de la lithémie, en particulier
au début du traitement. La concentration toxique du lithium
étant très rapprochée de sa concentration plasmatique,
celle-ci ne doit habituellement pas dépasser 1,5 mmol/L si
on veut prévenir tout effet indésirable grave et une
intoxication par le lithium. L’évaluation de la lithémie
doit être faite le matin, avant la première
prise de la journée, soit de 9 à 12 heures après
la prise précédente du médicament. Au début
du traitement, on doit déterminer la lithémie 3 fois/semaine
et, par la suite, périodiquement selon les besoins. Si la
concentration de lithium dépasse 1,5 à 2 mmol/L, on
doit interrompre le traitement et, si on le juge à propos,
le reprendre 24 heures plus tard en administrant une dose plus faible.
La fatigue, la faiblesse musculaire,
l’incoordination, la somnolence, des tremblements prononcés,
la diarrhée et les vomissements sont des signes avant-coureurs
d’une intoxication par le lithium.
Contrairement aux autres psychotropes, la gamme posologique du lithium
est très étroite; on doit donc veiller particulièrement
à ce que le patient prenne exactement la quantité
de comprimés de lithium qui lui a été prescrite.
Une fonction rénale normale et un apport suffisant de liquide
et de sodium sont des facteurs essentiels à l’élimination
normale du lithium. Une diminution de l’apport en sodium entraîne
en effet une diminution de l’élimination du lithium.
De fait, un apport de sodium restreint de même qu’une
perte excessive de sodium ou de liquide causée par des vomissements,
de la diarrhée, la transpiration ou la prise de diurétiques
peuvent aussi augmenter la rétention du lithium. Par conséquent,
non seulement doit-on s’abstenir d’administrer du lithium
aux patients soumis à un régime sans sel, mais on
doit également prévenir toute perte de sodium chez
ceux qui sont soumis à une lithiothérapie. Durant
le traitement par le lithium, le patient doit donc suivre un régime
alimentaire normal comportant un apport de sel et de liquide suffisant.
Un apport supplémentaire de sel et de liquide peut être
requis pour compenser les pertes excessives. En général,
on ne doit pas administrer le lithium à des patients qui
reçoivent des diurétiques, car le risque d’intoxication
par le lithium est très élevé chez ces patients.
Le cas échéant, il faut surveiller étroitement
la lithémie chez les patients qui prennent des diurétiques
durant un traitement par le lithium.
Une lithiothérapie de longue durée peut s’associer
à une diminution de la capacité de concentration rénale,
laquelle prend parfois la forme d’un diabète insipide
néphrogène, s’accompagnant de polyurie et de
polydipsie. On doit traiter ces patients avec vigilance, afin d’éviter
la déshydratation qui peut entraîner une rétention
de lithium dépassant le seuil de toxicité. Cet état
est habituellement réversible à l’arrêt
de la lithiothérapie. On a également signalé
des altérationsmorphologiques s’accompagnant de fibrose
glomérulaire et interstitielle et d’atrophie néphronique
chez les patients soumis à une lithiothérapie prolongée.
Or, on a aussi observé des changements morphologiques chez
des sujets maniacodépressifs qui n’avaient jamais reçu
de lithium. On n’a pas déterminé s’il existe
une relation entre les altérations morphologiques et fonctionnelles
du rein et le traitement par le lithium.
Lors de l’évaluation initiale de la fonction rénale,
effectuée avant d’amorcer la lithiothérapie ou
après, on peut recourir aux analyses d’urine systématiques
et à d’autres épreuves pour évaluer la
fonction tubulaire (p. ex. densité ou osmolalité de
l’urine après une période de privation d’eau,
ou volume des urines de 24 heures) et de la fonction glomérulaire
(p. ex. créatininémie ou clairance de la créatinine).
Durant une lithiothérapie, la survenue de changements soudains
ou progressifs, même dans les limites de la normale, impose
une réévaluation du traitement.
Quelques patients traités par le lithium et l’halopéridol
ont présenté une encéphalopathie (caractérisée
par de la faiblesse, de la léthargie, de la fièvre,
des tremblements et de la confusion, ainsi que des symptômes
extrapyramidaux, une leucocytose et une augmentation des enzymes
sériques, de l’azote uréique du sang et de la
glycémie à jeun) suivie de lésions cérébrales
irréversibles. On n’a toutefois pas établi de
relation de cause à effet entre ces manifestations et l’administration
concomitante de lithium et d’halopéridol; on doit cependant
surveiller étroitement
les patients qui reçoivent ces agents en concomitance, afin
de dépister précocement tout signe de neurotoxicité,
et, le cas échéant, interrompre promptement le traitement
(voir Précautions, Interactions médicamenteuses. L’administration
concomitante de lithium et d’un autre antipsychotique peut
entraîner des interactions défavorables similaires
(voir Précautions, Interactions médicamenteuses).
On doit informer le patient ambulatoire ainsi que ses proches qu’il
doit cesser de prendre du lithium et communiquer immédiatement
avec son médecin s’il présente des signes cliniques
d’intoxication par le lithium, comme de la diarrhée,
des vomissements, des tremblements, une légère ataxie,
de la somnolence, de la fatigue ou de la faiblesse musculaire.
On a démontré que la tolérance au lithium diminue
au moment où cesse la phase aiguë de manie. Par conséquent,
lorsque cette phase se résorbe, on doit réduire rapidement
la posologie afin que la lithémie ne dépasse pas 0,6
à 1,2 mmol/L.
| PRÉCAUTIONS |
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Générales: On
recommande de surveiller périodiquement les fonctions cardiovasculaire
et rénale durant la lithiothérapie et d’effectuer
les analyses de laboratoire que l’état du patient exige.
L’apparition de signes divers de toxicité ou une élévation
de la lithémie une fois que le réglage posologique
est terminé doivent inciter le médecin à déterminer
les causes de l’accumulation du lithium.
Patients souffrant de certaines maladies ou de certains troubles:
Maladie cardiovasculaire: On doit surveiller attentivement
l’apparition de tout signe d’arythmie chez le patient
atteint d’une maladie cardiovasculaire sous-jacente.
Troubles thyroïdiens: Puisqu’on a déjà
signalé certains cas de goitre simple durant un traitement
par le lithium, il faut examiner la glande thyroïde avant de
commencer le traitement et faire les analyses appropriées
pour évaluer la fonction thyroïdienne. Les goitres simples
rapportés durant un traitement prolongé au lithium
ont disparu après l’arrêt du traitement. Chez
les patients qui présentent un goitre simple diffus lors
d’une lithiothérapie, un traitement par de faibles doses
de thyroxine ou d’extraits thyroïdiens peut freiner l’hypertrophie
de la thyroïde ou entraîner
son involution.
Infection concomitante: Comme dans le cas de la transpiration
et de la diarrhée, une infection concomitante s’accompagnant
d’hyperthermie peut également nécessiter une
réduction temporaire de la posologie ou l’arrêt
du traitement.
Grossesse: Grossesse ou femmes en âge de procréer:
On ne doit pas administrer de lithium aux femmes enceintes ou en
âge de procréer, à moins qu’aucun autre
médicament approprié ne puisse y être substitué
et que, selon l’opinion du médecin, les bienfaits escomptés
surpassent les risques pour le foetus.
Le lithium a des effets néfastes sur la reproduction de plusieurs
espèces animales ainsi que des effets tératogènes.
Selon des rapports transmis spontanément, parmi 37 mères
qui avaient reçu du lithium pendant leur grossesse, 2 ont
donné naissance à des enfants présentant des
malformations congénitales. Des données sur les enfants
nés de mères ayant pris du lithium laissent croire
que le lithium peut augmenter la fréquence de malformations
cardiaques ou autres, particulièrement de la maladie d’Ebstein.
Lorsque c’est possible, on doit interrompre le traitement par
le lithium au moins durant le premier trimestre, à moins
qu’on n’ait clairement établi que cela pourrait
exposer la mère à de graves risques.
Il faut évaluer les risques potentiels pour le foetus chez
la femme enceinte qui reçoit du lithium et chez celle qui
devient enceinte durant la lithiothérapie.
Lorsqu’on administre du lithium au cours de la grossesse, on
doit en surveiller attentivement la concentration plasmatique et
régler la dose au besoin, car la clairance rénale
du médicament ainsi que sa teneur dans les érythrocytes
peuvent augmenter durant la grossesse. Chez les femmes enceintes
qui prennent du lithium, la concentration plasmatique du médicament
peut baisser sous le seuil thérapeutique, si on n’accroît
pas la dose. Cependant, immédiatement après l’accouchement,
la clairance rénale du lithium peut diminuer pour revenir
aux chiffres d’avant la grossesse; par conséquent, afin
de réduire le risque d’intoxication par le lithium au
cours du postpartum, on doit réduire la dose du médicament
1 semaine avant l’accouchement.
Allaitement: Le lithium est excrété dans le
lait de la femme (où il atteint des concentrations de l’ordre
de 33 à 50 % de sa concentration plasmatique). La femme traitée
par le lithium ne doit pas allaiter, sauf dans des circonstances
rares et inhabituelles, où, selon l’avis du médecin,
les bienfaits escomptés pour la mère sont supérieurs
aux risques pour l’enfant.
Gériatrie: Les personnes âgées semblent
être plus exposées aux effets indésirables du
lithium, même quand sa concentration se situe dans l’intervalle
thérapeutique.
Pédiatrie: Puisqu’on ne dispose d’aucune
donnée sur l’innocuité et l’efficacité
du lithium chez les enfants de moins de 12 ans, on ne recommande
pas son emploi chez ce groupe d’âge. On a rapporté
un syndrome transitoire de dystonie aiguë et d’hyperréflexie
chez un enfant de 15 kg qui avait ingéré 300 mg de
carbonate de lithium.
Abandon du traitement: La plupart des patients ne présentent
pas de symptômes de sevrage ni d’effet rebond à
l’arrêt d’une lithiothérapie de longue durée.
Toutefois, compte tenu des rechutes soudaines que l’on a signalées
occasionnellement lors de l’arrêt brusque du traitement,
on recommande de cesser d’administrer le lithium de façon
graduelle, à moins que l’abandon immédiat du
traitement ne s’impose à cause de la toxicité.
Interactions médicamenteuses: Diurétiques ou
inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine:
Il faut faire preuve de prudence lorsque l’on administre simultanément
du lithium et un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine (IECA), puisque la perte de
sodium peut se traduire par une diminution de la clairance rénale
du lithium et une augmentation de la lithémie s’accompagnant
d’un risque de toxicité. Une telle association peut
imposer une diminution de la dose de lithium; on recommande donc
de mesurer plus souvent la
lithémie (voir Mises en garde).
Halopéridol: L’halopéridol et le lithium
pourraient exercer un effet inhibiteur conjugué sur l’adénylcyclase
striatale.
Par conséquent, lorsque l’on administre ces deux agents
en association, il faut accorder une attention très particulière
à leur posologie et surveiller l’apparition de tout
signe précoce de neurotoxicité, spécialement
en présence d’un ou de plusieurs facteurs prédisposants,
y compris l’administration de doses élevées de
l’un des médicaments ou des deux, la présence
d’épisodes maniaques, la poursuite du traitement concomitant
en présence d’effets indésirables, la présence
de lésions cérébrales préexistantes,
des antécédents de symptômes extrapyramidaux
causés
par un neuroleptique administré seul, l’emploi concomitant
d’un antiparkinsonien anticholinergique et la présence
d’autres troubles physiologiques comme une infection, de la
fièvre ou de la déshydratation (voir Mises en garde).
Phénothiazines: On a décrit des interactions
pharmacocinétiques et des effets toxiques associés
à l’emploi concomitant des phénothiazines et
du lithium. On a rapporté des baisses de la concentration
plasmatique de la chlorpromazine attribuables au lithium, une augmentation
de l’absorption du lithium par les globules rouges due à
la présence d’une phénothiazine et une augmentation
de l’élimination rénale de lithium associée
à l’emploi de la chlorpromazine.
Sur le plan clinique, on a signalé des cas peu fréquents
de neurotoxicité, plus susceptibles de survenir avec la thioridazine
qu’avec les autres phénothiazines, lorsque ces substances
sont administrées en association avec le lithium. Par conséquent,
le clinicien doit être attentif à toute altération
de la réponse à chacun des médicaments administrés
en concomitance et surveiller le patient de près lorsque
l’on supprime l’un d’eux.
AINS: On a signalé que les AINS avaient pour effet
d’augmenter notablement la concentration plasmatique du lithium
à l’état d’équilibre, ce qui dans
certains cas a entraîné un effet toxique du lithium.
Chez le patient dont l’état est stabilisé par
le lithium et un AINS, l’abandon de ce dernier peut amener
une concentration plasmatique insuffisante de lithium. Par conséquent,
on recommande une surveillance accrue de la lithémie chez
les patients qui reçoivent ces médicaments en concomitance.
Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine
(ISRS): Le lithium peut potentialiser les effets sérotoninergiques
des ISRS. L’association du lithium et d’un ISRS peut faire
augmenter la fréquence des effets indésirables sérotoninergiques
et l’effet toxique du lithium.
Fluvoxamine: On a rapporté plusieurs cas de réactions
défavorables, y compris des convulsions, chez les patients
recevant simultanément du lithium et de la fluvoxamine.
Fluoxétine: On a signalé que l’association
de lithium et de fluoxétine pouvait entraîner aussi
bien une augmentation qu’une diminution de la lithémie.
On a rapporté des cas d’intoxication par le lithium.
Sertraline: Au cours d’une étude comparative
avec placebo menée chez des volontaires sains, la sertraline
n’a pas altéré la lithémie à l’état
d’équilibre, ni la clairance rénale du lithium.
On a cependant observé une fréquence élevée
d’effets indésirables vraisemblablement reliés
au traitement concomitant par ces deux produits, les tremblements
étant l’effet le plus fréquent. On n’a pas
d’expérience clinique sur l’emploi concomitant
du lithium et de la sertraline.
En conséquence, on doit faire preuve de prudence lorsqu’on
administre simultanément du lithium et un ISRS; il faut surveiller
la lithémie, afin d’être en mesure de régler
la dose de lithium au besoin.
Carbamazépine: On a signalé plusieurs cas de
neurotoxicité (à des concentrations plasmatiques de
lithium non toxiques) chez des patients qui prenaient du lithium
et de la carbamazépine, mais cette association médicamenteuse
s’est par ailleurs révélée bénéfique
chez certains patients souffrant de manie. Il faut surveiller tout
signe de toxicité du lithium lorsqu’on administre de
la carbamazépine en concomitance. On n’a pas encore
déterminé si la concentration plasmatique du lithium
permet de déceler toute interaction avec la carbamazépine,
car cette dernière
peut intensifier l’effet du lithium sans provoquer de hausse
de la lithémie.
Curarisants: L’effet des curarisants (p. ex. la succinylcholine
et le pancuronium) peut se prolonger chez les patients soumis à
une lithiothérapie de longue durée.
Théophylline: La théophylline augmente la clairance
rénale du lithium chez la plupart des patients, ce qui tend
à provoquer une baisse de la lithémie. Lorsque l’on
amorce un traitement par le lithium chez un patient soumis à
un traitement prolongé par la théophylline, il faut
parfois administrer des doses de lithium plus élevées
que prévu. Par ailleurs, l’administration de théophylline
à un patient soumis à une lithiothérapie de
longue durée peut atténuer la réponse au lithium.
Par conséquent, on recommande de surveiller la lithémie.
Inhibiteurs calciques (IC): L’emploi concomitant de
vérapamil ou de diltiazem chez des patients dont l’état
est stabilisé par le lithium peut avoir un effet neurotoxique.
Les effets des IC et du lithium sur la sécrétion des
neurotransmetteurs dans le système nerveux peuvent se conjuguer.
On doit donc amorcer un traitement par un IC avec prudence chez
les patients atteints de troubles bipolaires qui sont traités
par le lithium, et surveiller attentivement l’apparition de
tout effet neurotoxique. L’emploi concomitant d’un IC
peut nécessiter l’administration des doses minimales
dans la gamme thérapeutique du lithium.
Propranolol: Un nombre limité de données cliniques
indiquent que l’emploi concomitant de propranolol peut entraîner
une hausse de la lithémie et provoquer de la bradycardie.
En attendant de plus amples données sur le sujet, il faut
surveiller toute modification de la lithémie ou toute intensification
de l’effet bêta-bloquant.
Antidépresseurs tricycliques: Le lithium et les antidépresseurs
tricycliques (ATC) abaissent tous deux le seuil des convulsions.
L’effet du lithium et celui de l’ATC administré
en concomitance peuvent être additifs.
Iodure de potassium: Les effets hypothyroïdiens et goitrigènes
du carbonate de lithium et de l’iodure de potassium (et peut-être
de divers autres iodures) peuvent s’additionner s’ils
sont administrés en association.
Diazépam: On a signalé un cas isolé
d’hypothermie grave survenu durant un traitement concomitant
par le lithium et le diazépam. Puisque l’hypothermie
peut être fatale et que l’on n’en connaît
pas la fréquence globale, il serait prudent de surveiller
de près le patient qui reçoit ces deux produits en
concomitance.
Bicarbonate de soude: Il faut surveiller la diminution possible
des effets du lithium lorsque ce dernier est administré en
concomitance avec du bicarbonate de soude. La mesure de la lithémie
peut être utile pour évaluer le risque d’une telle
interaction.
Chlorure de sodium: Les patients soumis à un régime
hyposodique et traités par le lithium sont enclins à
présenter des symptômes d’intoxication par le
lithium. Par contre, un apport accru de sodium a été
associé à une baisse de la réponse au lithium.
En conséquence, les patients traités par le lithium
doivent éviter de consommer des quantités insuffisantes
ou excessives de chlorure de sodium (voir Mises en garde).
Urée: Une expérience clinique restreinte indique que
l’urée peut augmenter l’élimination rénale
du lithium, ce qui entraîne une baisse de la lithémie.
Autres produits: On a rapporté des cas isolés
d’intoxication par le lithium attribuables à l’administration
concomitante de mazindol, de méthyldopa et de phénytoïne.
| EFFETS INDÉSIRABLES |
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Le lithium peut entraîner des
effets indésirables bénins même lorsque la lithémie
demeure inférieure à 1 mmol/L. Les effets indésirables
les plus fréquents surviennent immédiatement après
l’absorption du médicament; ils seraient reliés
à une augmentation rapide de la lithémie. Ces effets
comprennent des malaises gastro-intestinaux, des nausées,
des vertiges, une faiblesse musculaire et une sensation d’hébétude;
ils disparaissent
généralement une fois que le traitement d’entretien
est établi. Les effets indésirables les plus persistants
et les plus fréquents comprennent un tremblement fin des
mains et, à l’occasion, de la fatigue, de la polydipsie
et de la polyurie. Ces effets indésirables ne nécessitent
pas toujours une diminution de la dose.
Des effets toxiques d’intensité légère
à modérée peuvent survenir quand la lithémie
se situe entre 1,5 et 2 mmol/L; par ailleurs, quand la lithémie
est supérieure à 2 mmol/L, des effets toxiques d’intensité
modérée à grave sont toujours possibles.
Au début du traitement, on peut observer chez certains patients
une accumulation de lithium pouvant atteindre une concentration
toxique et exigeant l’arrêt immédiat du traitement.
Une intoxication par le lithium plus ou moins marquée peut
survenir chez certains patients âgés dont la clairance
rénale du lithium est réduite, ce qui exige une diminution
de la dose ou le retrait temporaire du médicament. Cependant,
chez les patients ayant une clairance rénale normale, on
remarque que l’apparition des signes de toxicité suit
une séquence assez constante qui est
proportionnelle à la concentration plasmatique du lithium.
Des symptômes gastro-intestinaux habituellement transitoires
sont les premiers effets indésirables à se manifester.
Un tremblement fin des mains de faible intensité peut persister
pendant toute la durée du traitement; la soif et la polyurie
peuvent être suivies d’une augmentation de la somnolence,
d’ataxie, d’acouphènes et de vision brouillée,
ce qui témoigne d’un début d’intoxication.
À mesure que l’intoxication s’aggrave, les manifestations
suivantes peuvent survenir: confusion, désorientation de
plus en plus
prononcée, myoclonies, hyperréflectivité, nystagmus,
convulsions, diarrhée, vomissements et finalement, coma et
mort.
Les effets indésirables suivants ont été signalés
et s’associent habituellement de façon proportionnelle
à la lithémie.
Troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements, diarrhée,
douleurs abdominales et amaigrissement.
Troubles neuromusculaires: faiblesse musculaire généralisée,
ataxie, tremblements, hyperirritabilité musculaire (fasciculations,
en particulier des muscles faciaux, et myoclonies), mouvements choréo-athétosiques
et exagération du réflexe ostéotendineux.
Troubles neurologiques: Le syndrome d’hypertension intracrânienne
bénigne (hypertension intracrânienne et oedème
papillaire) s’est associé à l’administration
du lithium dans certains cas. S’il n’est pas dépisté,
ce syndrome peut entraîner un élargissement de la tache
aveugle de Mariotte et une constriction des champs visuels; l’atrophie
optique peut à la longue entraîner la cécité.
La présence de ce syndrome exige l’arrêt du traitement,
si l’état du patient le permet.
Troubles des systèmes nerveux central et périphérique:
incontinence urinaire et fécale, dysarthrie, évanouissements,
convulsions, atteinte des nerfs crâniens, ralentissement psychomoteur,
somnolence, état confusionnel toxique, agitation, stupeur
et coma.
Troubles cardiovasculaires: arythmie, hypotension, insuffisance
circulatoire périphérique, collapsus cardiovasculaire
et oedème périphérique.
Modifications de l’ÉCG: modifications réversibles
se traduisant par un aplatissement de l’onde T, une onde T
isoélectrique ou une inversion de l’onde T.
Modifications de l’ÉEG: ralentissement diffus,
élargissement de la bande de fréquence, potentialisation
et désorganisation du rythme de base. On a aussi décrit
une sensibilité à l’hyperventilation et une activité
delta synchrone bilatérale paroxystique.
Troubles du système nerveux autonome: vision brouillée
et sécheresse de la bouche.
Anomalies thyroïdiennes: goitre euthyroïdien ou
hypothyroïdie, ou les deux (incluant le myxoedème) s’accompagnant
d’une diminution des taux de T3 et de T4. On a aussi signalé
une augmentation du taux de fixation de l’iode131 (voir Précautions).
De façon paradoxale, on a aussi rapporté de rares
cas d’hyperthyroïdie.
Troubles génito-urinaires: albuminurie, oligurie,
polyurie et glycosurie.
Troubles dermatologiques: sécheresse et perte des
cheveux, insensibilisation de la peau, folliculite chronique, astéatose,
alopécie, exacerbation du psoriasis, éruption cutanée
et prurit.
Troubles allergiques: vascularite allergique.
Troubles métaboliques et nutritionnels: soif, hyperglycémie
et déshydratation.
Troubles hématopoïétiques et lymphatiques: anémie,
leucopénie et leucocytose.
Troubles d’ordre général: fatigue généralisée,
ulcères des jambes, goût métallique et légère
élévation de la magnésiémie.
Réactions diverses non reliées à la posologie:
modifications électroencéphalographiques et électrographiques
transitoires, hyperthyroïdie, aggravation des syndromes cérébraux
organiques, gain pondéral excessif, oedème des chevilles
ou des poignets. On a rapporté un seul cas de dyschromie
douloureuse des doigts et des orteils et de froideur des extrémités
dans la journée qui a suivi l’amorce du traitement.
On ignore le mécanisme à l’origine de ces symptômes
qui évoquent le syndrome de Raynaud. Les symptômes
ont disparu après l’arrêt du traitement.
Réactions graves au traitement de longue durée:
Au cours d’une lithiothérapie de longue durée,
on doit porter une attention particulière aux effets possibles
sur la fonction rénale, la thyroïde, les parathyroïdes,
les os et la peau, en plus des autres effets indésirables
potentiels.
| SURDOSAGE |
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Symptômes
:L’intoxication par
le lithium, qui est proportionnelle à la lithémie,
s’associe habituellement à une concentration plasmatique
supérieure à 2 mmol/L. Les signes précoces
d’intoxication, qui peuvent survenir à des concentrations
inférieures et qui ont été décrits à
la rubrique Effets indésirables, s’atténuent
généralement lorsqu’on réduit la posologie.
Divers cas d’intoxication par le lithium ont été
précédés par l’apparition ou l’aggravation
des symptômes suivants: apathie, somnolence, léthargie,
tremblements prononcés ou myoclonies, perte d’appétit,
vomissements et diarrhée. L’apparition de ces symptômes
nécessite l’interruption immédiate du traitement,
une réévaluation minutieuse de l’état
du patient et un traitement approprié. Les signes et les
symptômes d’une intoxication par le lithium ont déjà
été décrits à la rubrique Effets indésirables.
Dans 8 cas d’intoxication par le lithium décrits par
Schou, les patients ont souvent présenté une rigidité
musculaire associée à une exagération des réflexes
ostéotendineux, des tremblements musculaires généralisés
ou des fasciculations, des crises d’hyperextension des membres,
accompagnées de halètement et d’un écarquillement
des yeux, et parfois des crises d’épilepsie ainsi que
divers autres troubles du système nerveux. Il y a eu une
altération progressive de l’état de conscience
suivie de coma chez certains patients. Chez certains patients, les
modifications de l’ÉEG comprenaient une diminution du
rythme alpha et une augmentation des rythmes thêta et delta,
ce dernier présentant parfois des phases paroxystiques avec
une activité frontale maximale. Des périodes d’activité
bêta avec des ondes en pointe ont aussi été
observées. Plusieurs patients souffraient probablement de
dysfonction rénale. Trois de ces patients sont morts à
la suite de complications pulmonaires.
Traitement:On ne connaît pas d’antidote spécifique
en cas d’intoxication par le lithium. Le traitement est symptomatique.
On peut habituellement traiter les symptômes précoces
d’intoxication par une réduction de la posologie ou
l’interruption du traitement, puis la reprise de ce dernier
avec des doses plus faibles, 24 à 48 heures plus tard.
Dans les cas graves d’intoxication par le lithium, le premier
but du traitement est d’éliminer cet ion de l’organisme.
Le traitement d’une intoxication par le lithium comprend 1)
le lavage de l’estomac, 2) la correction du déséquilibre
hydro-électrolytique et 3) le rétablissement de la
fonction rénale. Il faut tout particulièrement corriger
la déplétion en sodium. Cependant, dans nombre de
cas où il n’y avait aucune déplétion en
sodium, l’administration de quantités importantes de
cet électrolyte n’a accéléré que
rarement l’élimination du lithium. On peut favoriser
l’élimination du
lithium par l’administration judicieuse d’urée,
de bicarbonate de soude, d’acétazolamide ou d’aminophylline,
par la voie i.v. L’hémodialyse peut être un moyen
rapide et efficace d’éliminer l’ion chez le patient
souffrant d’une grave intoxication ou en présence d’une
dysfonction rénale. La prévention des infections,
la prise régulière de radiographies thoraciques et
le maintien d’une ventilation adéquate sont essentiels.
| POSOLOGIE |
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Comme le lithium n’exerce pas
d’effet sédatif, certains médecins le préfèrent
aux neuroleptiques ou administrent ces derniers comme traitement
adjuvant au lithium pour obtenir une maîtrise rapide des comportements
maniaques manifestes. Le lithium est aussi indiqué dans le
traitement des cas réfractaires aux neuroleptiques.
Sélection des patients et démarche thérapeutique:
Les résultats d’une lithiothérapie dépendent
surtout de la nature et de l’évolution de la maladie
elle-même, plutôt que des symptômes qui l’accompagnent.
La sélection des patients à qui l’on administrera
un traitement de longue durée par le lithium doit reposer
sur un diagnostic confirmé de trouble affectif primaire,
pour lequel les effets stabilisants du lithium se sont révélés
bénéfiques. Les variables généralement
associées à une réponse favorable à
la lithiothérapie chez les patients souffrant d’un trouble
affectif primaire sont:
la bonne qualité des rémissions, caractérisée
par une bonne capacité fonctionnelle, et une symptomatologie
peu marquée durant les périodes de rémission
entre les épisodes antérieurs de la maladie; une faible
fréquence des épisodes, généralement
1 ou 2 (et pas plus de 3 ou 4) par année; une symptomatologie
durant les phases aiguës correspondant aux critères
diagnostiques précis d’un trouble affectif primaire
(critères diagnostiques du DSM-III).
La sélection des candidats pour une lithiothérapie
doit au moins se fonder sur les antécédents médicaux
et sur les résultats de l’examen physique, axé
sur le SNC, le système endocrinien, les appareils cardiovasculaire,
digestif et urinaire et la peau. L’examen doit aussi comprendre:
la mesure du volume des urines de 24 heures, la créatininémie,
le poids, un ÉCG, la détermination des taux d’électrolytes
et de la thyrotrophine et, dans le cas d’un traitement de longue
durée, la mesure de la clairance de la créatinine
et de la concentration urinaire. On doit effectuer d’autres
examens et épreuves lorsqu’ils sont indiqués.
Chaque visite du suivi doit comporter un examen de l’état
mental, un examen physique, la mesure du poids, la détermination
de la lithémie sur une période de 12 heures et l’évaluation
des effets indésirables attribuables au lithium ainsi qu’une
évaluation de l’observance thérapeutique. Il
faut mesurer la créatininémie tous les 2 mois et la
teneur des hormones thyroïdiennes et de la
thyrotrophine plasmatiques tous les 6 à 12 mois, particulièrement
chez la femme; on recommande en outre de surveiller de près
les fonctions rénale et thyroïdienne pendant toute la
durée du traitement et de refaire au besoin les épreuves
effectuées lors de l’évaluation initiale.
Le premier objectif du traitement consiste
à établir une posologie quotidienne qui soit efficace
et sûre, en mesurant la lithémie 12 heures après
la prise de lithium, de façon à atteindre une concentration
aussi élevée que nécessaire pour être
efficace, mais dans les limites de l’intervalle thérapeutique,
tout en prévenant autant que possible les effets indésirables
importants. On recommande d’administrer 3 doses quotidiennes
de lithium au début du traitement, du moins jusqu’à
ce que l’on ait établi la posologie quotidienne. Le
deuxième but du traitement est de déterminer la dose
efficace minimale pour prévenir les rechutes. Durant le suivi,
il faudra parfois diminuer la dose afin de réduire les effets
indésirables; en présence d’effets indésirables
reliés au médicament ou d’un risque de toxicité
rénale, il peut être nécessaire d’administrer
une autre préparation de lithium ou de modifier la fréquence
des prises (soit en administrant une dose unique ou des doses multiples)
ou les deux à la fois. Certains experts
préconisent une lithiothérapie intermittente chez
des patients sélectionnés avec soin, mais on amorcera
cette dernière avec une grande circonspection, après
avoir planifié la démarche thérapeutique avec
soin. La collaboration du patient et de ses proches est un élément
indispensable pendant toute la durée du traitement.
Avant d’amorcer un traitement de longue durée, il importe
de s’assurer que le patient a répondu favorablement
à l’effet stabilisant de la lithiothérapie et
que le risque inhérent au traitement est acceptable. Maintenir
une lithiothérapie prolongée chez un patient qui n’a
pas répondu au traitement l’expose à un risque
inacceptable. On recommande de déterminer le bien-fondé
d’un traitement de longue durée durant une période
d’essai du médicament, d’une durée délimitée
et comportant des évaluations fréquentes de la réponse
au traitement. Avant de prendre une décision, il faut tenir
compte des facteurs suivants: une reconfirmation soigneuse du diagnostic
de trouble affectif primaire, l’état de santé
du patient, la présence d’effets indésirables
dus au lithium et la réponse au traitement. L’évaluation
de la réponse se fonde essentiellement sur la capacité
de prévention des rechutes durant une période d’essai
raisonnable, mais les variables mentionnées plus haut pour
prédire la réponse au traitement peuvent aussi être
utiles. Il faut éviter à tout prix d’administrer
un traitement d’entretien par le lithium dans les cas
de réponse faussement favorable et faussement réfractaire.
En outre, il ne faut pas oublier que les personnes qui ne répondent
pas au traitement sont plus susceptibles d’éprouver
des effets indésirables associés au lithium.
Phases aiguës de manie: Pour déterminer la dose
thérapeutique appropriée pour traiter les phases aiguës
de manie, il faut tenir compte en premier lieu de l’état
du patient. On doit donc régler la posologie en fonction
de la lithémie et de la réponse clinique du sujet.
Les patients en phase maniaque nécessitent habituellement
une concentration plasmatique de lithium supérieure à
1 mmol/L; on doit donc régler la posologie pour obtenir une
concentration plasmatique variant entre 1 et 1,5 mmol/L (dans les
échantillons de sang prélevés avant la première
prise de lithium de la journée).
Chez des adultes atteints de manie soigneusement sélectionnés,
la posologie initiale quotidienne suggérée durant
la phase aiguë de l’épisode maniaque est de 1800
mg (environ 50 mmol) fractionnés en 3 prises. Étant
donné que l’élimination rénale du lithium
varie considérablement d’une personne à l’autre,
on suggère d’amorcer la lithiothérapie à
des posologies variant entre 600 et 900 mg/jour, pour atteindre
1200 à 1800 mg en doses fractionnées dès le
deuxième jour. Selon l’état clinique du patient,
les posologies initiales doivent être réglées
de manière
à obtenir la lithémie désirée. Il faut
aussi tenir compte du poids du patient lorsqu’on établit
la posologie initiale.
Il faut faire preuve de prudence chez les personnes âgées
traitées par le lithium et administrer des doses réduites,
allant habituellement de 600 à 1200 mg/jour. On doit aussi
mesurer fréquemment la lithémie, afin de la maintenir
au-dessous de 1,5 mmol/L.
Traitement de longue durée: Lorsque la phase aiguë
de l’épisode maniaque se termine, habituellement après
une semaine, on doit réduire la posologie du lithium rapidement
de manière à obtenir une concentration plasmatique
variant entre 0,6 et 1,2 mmol/L (mais toujours inférieure
à 1,5 mmol/L) puisqu’il est démontré que,
à ce moment du traitement, la tolérance à l’égard
du lithium diminue. La posologie moyenne suggérée
à ce stade est de 900 mg/jour (environ 25 mmol) fractionnés
en 3 prises; la posologie moyenne administrée se situe entre
600 et 1200 mg/jour.
Si on n’obtient pas une réponse satisfaisante en 14
jours, on doit cesser la lithiothérapie. Même lorsque
l’épisode maniaque est bien maîtrisé, il
faut continuer l’administration du lithium pour la durée
prévue de l’épisode, car un retrait précoce
pourrait entraîner une rechute. Au cours du traitement, il
est essentiel de garder le patient en observation et de surveiller
la lithémie comme il se doit (voir Mises en garde et Précautions).
On peut administrer le lithium en association avec d’autres
neuroleptiques (voir Mises en garde et Précautions, Interactions
médicamenteuses).
On recommande de mesurer la lithémie au moins tous les 2
mois dans les cas non compliqués où le patient reçoit
un traitement d’entretien durant les rémissions.
Les patients hypersensibles au lithium peuvent présenter
des signes de toxicité en présence d’une lithémie
de l’ordre de 1 à 1,4 mmol/L. Les patients âgés
répondent souvent à des doses réduites et peuvent
présenter des signes de toxicité à des concentrations
plasmatiques de lithium habituellement bien tolérées
par d’autres patients.
À noter: Pour mesurer la lithémie, il faut
effectuer les prises de sang immédiatement avant la prochaine
prise de lithium, lorsque la lithémie est relativement stable
(c.-à-d. 8 à 12 heures après la dernière
dose). Il ne faut pas se fier entièrement à la seule
concentration plasmatique du lithium pour évaluer l’état
du patient. Une évaluation précise de l’état
du patient nécessite à la fois un examen physique
complet et diverses analyses de laboratoire.
| PRÉSENTATION |
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150 mg: Une capsule no 3, de
gélatine dure, de couleur ivoire contient 150 mg de carbonate
de lithium; enveloppe de la capsule: portant l'inscription "erfa".
Sans tartrazine. Flacons en plastique opaque de 100.
300 mg: Une capsule no 1, de gélatine dure, de couleur
verte et ivoire contient 300 mg de carbonate de lithium; enveloppe
de la capsule: portant l'inscription "erfa". Sans tartrazine.
Flacons en plastique opaque de 1000.
Conserver entre 15 et 30 °C.
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