PHARMACOLOGIE

La kétamine est un anesthésique général non barbiturique d'action rapide. La kétamine produit un état d'anesthésie caractérisé par une analgésie profonde, la conservation des réflexes pharyngo-laryngés et le maintien ou une discrète augmentation du tonus des muscles squelettiques. On observe également une légère stimulation cardiaque et, parfois, une dépression respiratoire.

L'anesthésie produite par la kétamine est dite «dissociative», parce qu'il semble que le produit interrompe sélectivement les voies d'association du cerveau avant d'exercer un effet de blocage sur l'aire somato-sensitive. La kétamine diminue l'activité du néocortex et des structures thalamiques et augmente celle du système limbique et de la substance réticulée.

Administrée aux doses recommandées, la kétamine augmente la fréquence cardiaque et la tension artérielle, ces effets étant généralement modérés et transitoires. Lors de 12 283 interventions, l'élévation médiane de la tension systolique a été de 24 % et celle de la tension diastolique de 22 %.

La respiration n'est habituellement pas touchée. On observe parfois une légère stimulation. Cela dit, il peut se produire une dépression respiratoire passagère (fréquence et volume courant), en général à la suite de l'injection i.v. rapide (en moins de 60 secondes). La pression partielle des gaz dans le sang (PCO2 et PO2) est relativement peu touchée.

Les voies aériennes restent libres, en partie du fait de la conservation des réflexes pharyngés et laryngés.

La kétamine subit une N-déméthylation et une hydroxylation du noyau cyclohexanone, ce qui amène la formation de conjugués hydrosolubles qui sont excrétés dans l'urine. Il se produit également une oxydation ultérieure donnant lieu à la formation d'un dérivé de la cyclohexanone. On a établi que le métabolite N-déméthylé non conjugué avait une activité 6 fois moindre que celle de la kétamine. Quant au dérivé non conjugué de la déméthyl-cyclohexanone, son activité équivaudrait à moins du dixième de celle de la kétamine.

Dans les études chez l'être humain, 91 % de la dose a été excrétée dans l'urine et 3 % dans les fèces. La concentration plasmatique a atteint un pic de 0,75 µg/mL en moyenne, et la concentration dans le liquide céphalo-rachidien était d'environ 0,2 µg/mL, 1 heure après l'administration.

INDICATIONS

À titre d'anesthésique unique pour les actes diagnostiques et chirurgicaux recommandés. Bien que particulièrement adapté aux interventions de courte durée, la kétamine permet également, grâce à l'administration de doses répétées, d'obtenir une anesthésie prolongée.

À noter: Il faut employer un myorelaxant lorsque le relâchement des muscles squelettiques est souhaitable. Lors d'interventions chirurgicales impliquant les voies sensitives viscérales, la kétamine doit être administrée avec un agent permettant l'analgésie de ces territoires.

Comme agent d'induction avant l'administration d'autres anesthésiques généraux.

Comme adjuvant aux anesthésiques de faible puissance, tel le protoxyde d'azote.

Domaines déterminés d'application et types d'intervention: Explorations neurodiagnostiques, telles que l'encéphalographie gazeuse, la ventriculographie, la myélographie et la ponction lombaire.

Interventions diagnostiques et chirurgicales en ophtalmologie et en oto-rhino-laryngologie. Lors des interventions ophtalmologiques, il se peut que des mouvements oculaires persistent. Des données additionnelles seraient nécessaires avant que l'on puisse recommander la kétamine pour des interventions intra-oculaires.

Actes diagnostiques et chirurgicaux portant sur le pharynx, le larynx et l'arbre bronchique.

À noter: Des myorelaxants appropriés doivent alors être administrés (voir Contre-indications et Précautions).

Sigmoïdoscopie et interventions mineures sur l'anus et le rectum; circoncision.

Interventions extrapéritonéales en gynécologie, telles que le curetage de l'utérus. Des données additionnelles seraient nécessaires avant que l'on puisse recommander la kétamine lors de l'accouchement ou du recours à la césarienne (voir Mises en garde et Précautions).

Interventions orthopédiques, telles que réductions orthopédiques, manipulations articulaires, brochage du fémur, amputations et biopsies.

Extractions dentaires.

Interventions diverses en chirurgie générale, telles que le parage d'une plaie, le changement douloureux de pansements et la greffe cutanée chez les victimes de brûlures.

Anesthésie de sujets à risque élevé chez lesquels la dépression des fonctions vitales interdit l'emploi d'autres anesthésiques généraux.

Interventions pour lesquelles il est préférable d'administrer l'anesthésique par voie i.m.

CONTRE-INDICATIONS

Chez les personnes ayant des antécédents d'accident cérébrovasculaire; dans les cas où une élévation notable de la tension artérielle constituerait un risque grave, par exemple en présence d'une hypertension importante; chez les personnes présentant une décompensation cardiaque grave; dans les interventions portant sur le pharynx, le larynx ou l'arbre bronchique, à moins que des myorelaxants appropriés ne soient aussi administrés; chez les personnes présentant une hypersensibilité à la kétamine.

PRÉCAUTIONS

La kétamine ne doit être administrée que par des médecins expérimentés en administration d'anesthésiques généraux, l'intubation endotrachéale et le contrôle de la respiration, ou sous la surveillance de ces professionnels.

En présence d'hypertension ou de décompensation cardiaque, la fonction cardiaque doit faire l'objet d'une surveillance constante pendant l'intervention.

On ne doit pas associer dans la même seringue des barbituriques et la kétamine en raison d'une incompatibilité chimique qui provoque la formation d'un précipité.

Comme les barbituriques et les analgésiques narcotiques exercent un effet dépressif sur le SNC, ils peuvent prolonger la phase de récupération s'ils sont administrés en concomitance avec la kétamine.

Un état confusionnel postopératoire peut survenir à la phase de récupération (voir Précautions).

Une dose excessive ou l'administration trop rapide de la kétamine peut entraîner une dépression respiratoire nécessitant le recours à la ventilation assistée. Il est alors préférable d'assurer cette ventilation au moyen d'appareils mécaniques plutôt que par l'administration d'analeptiques.

On a signalé une augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien après l'administration de kétamine. Pour cette raison, il faut faire preuve de prudence lorsqu'on administre la kétamine à des sujets présentant une hypertension intracrânienne ou encore dans les cas où, bien que la pression intracrânienne soit normale, une élévation de cette dernière exposerait à des risques particuliers, de l'avis du médecin. Il faut redoubler de prudence chez les patients qui présentent, avant l'anesthésie, une pression élevée du liquide céphalo-rachidien.

L'innocuité de la kétamine n'a pas été établie chez la femme enceinte, même si le produit s'est révélé sûr lors d'études de tératogenèse, de fertilité et de reproduction effectuées chez l'animal (voir Précautions).

Puisque les réflexes pharyngés et laryngés sont habituellement conservés, on ne doit pas utiliser la kétamine seule lors des interventions chirurgicales ou diagnostiques portant sur le pharynx, le larynx ou l'arbre bronchique. Si la kétamine est utilisée seule, il faut éviter autant que possible la stimulation mécanique du pharynx. Dans les deux cas, il peut être nécessaire d'administrer des myorelaxants tout en surveillant adéquatement la respiration.

La présence d'une infection des voies respiratoires supérieures commande la prudence en raison du risque accru, de troubles respiratoires tels qu'un laryngospasme.

Le matériel de réanimation doit être à portée de main et en état de servir.

La dose i.v. initiale doit être injectée sur un intervalle de 60 secondes. Une administration plus rapide pourrait provoquer une dépression respiratoire et une accentuation de la réponse vasopressive.

Lors d'interventions chirurgicales impliquant les voies sensitives viscérales, la kétamine doit être administrée avec un agent permettant l'analgésie de ces territoires.

Au décours de l'anesthésie, le patient peut manifester diverses réactions caractérisées par des rêves marquants, un état onirique, de la confusion (avec ou sans activité psychomotrice), un état d'excitation, des délires, un comportement bizarre et parfois des hallucinations. Dans certains cas, ces états s'accompagnent de confusion, d'excitation et d'un comportement bizarre laissant chez un petit nombre de patients le souvenir d'une expérience déplaisante. Ces réactions ne durent ordinairement que quelques heures; à quelques occasions toutefois, on a observé des récurrences de ces états jusqu'à 24 heures après l'intervention. On n'a observé aucun effet psychologique résiduel consécutif à l'emploi de kétamine.

On a classé les réactions observées durant la phase de récupération, à la suite de 12 283 anesthésies, selon les paramètres suivants, et on a calculé leur fréquence de survenue. Voir Tableau 1.


Tableau I-Ketalar
Réactions d'émergence postanesthèsiques

*Certaines interventions ayant été suivies de réactions multiples, la fréquence globale est inférieure à la somme des fréquences des réactions.

Comme le montre le Tableau 1, les réactions à la phase de récupération étaient plus fréquentes chez les sujets appartenant à la tranche d'âge de 15 à 35 ans.

Les réactions considérées au Tableau 1 sont pour la plupart survenues chez des patients qui n'avaient pas reçu de dropéridol ni de diazépam avant l'anesthésie (voir Posologie).

La fréquence de ces phénomènes est moindre chez les sujets jeunes (15 ans ou moins) et chez les sujets âgés (plus de 65 ans). Également, ces phénomènes surviennent moins souvent lorsque la kétamine est administrée par voie i.m., et leur fréquence est réduite à mesure qu'on connaît mieux le médicament et son maniement.

On peut réduire la fréquence des manifestations psychiques de la phase de récupération, en particulier les états de type onirique et les délires, en utilisant des doses se situant dans l'échelle posologique inférieure recommandée de kétamine en association avec du diazépam administré par voie i.v. pendant l'induction et le maintien de l'anesthésie.

La fréquence des manifestations psychiques peut également être diminuée si on évite d'exposer le patient à toute stimulation auditive, tactile ou visuelle au cours de la période de récupération, et ce jusqu'à ce qu'il ait complètement repris conscience. Ces précautions n'excluent pas la surveillance des signes vitaux.

Pour mettre fin aux réactions prononcées durant la phase de récupération, on peut recourir à des doses hypno-inductrices (50 à 100 mg par voie i.v.) de thiobarbituriques à très courte durée d'action. On a également utilisé à cette fin le diazépam à une dose de 5 mg par voie i.v.

Les observations recueillies lors du suivi à long terme de 221 patients (140 d'entre eux ayant reçu la kétamine et 81, d'autres anesthésiques) n'ont
mis en évidence aucun effet psychologique résiduel.

Pendant l'anesthésie, les paupières peuvent rester ouvertes; elles se ferment à la phase de récupération. En présence d'un nystagmus ou d'une diplopie, une stimulation prématurée durant la phase de récupération peut provoquer des haut-le-coeur, des nausées ou des vomissements.

Des mouvements involontaires des extrémités peuvent s'observer au cours de l'anesthésie. Ces mouvements ne signifient pas que l'anesthésie est peu profonde ni qu'il est nécessaire d'administrer des doses supplémentaires de l'anesthésique.

Lorsque la kétamine est employée en ambulatoire, il faut attendre que le patient soit complètement rétabli de l'anesthésie avant de lui donner son congé et s'assurer qu'il est accompagné par un adulte responsable. La kétamine doit être utilisée avec précaution dans les cas d'alcoolisme chronique ou d'intoxication alcoolique aiguë.

Grossesse : En obstétrique, la kétamine n'a fait l'objet d'aucune étude clinique comparative, sauf lors de césariennes ou d'accouchements par voie vaginale. Son utilisation pendant la grossesse n'est pas recommandée, son innocuité chez la femme enceinte n'ayant pas été établie.

Interactions médicamenteuses : La phase de récupération peut être prolongée si des barbituriques ou des analgésiques narcotiques sont employés en concomitance avec la kétamine.

L'usage de la kétamine est cliniquement compatible avec celui des anesthésiques généraux et locaux couramment employés pourvu qu'on veille au maintien des échanges respiratoires.

EFFETS INDÉSIRABLES

L'un des effets physiologiques les plus caractéristiques de la kétamine est une augmentation transitoire de la fréquence du pouls et de la tension artérielle. La tension artérielle commence à s'élever peu après l'injection et atteint un maximum en quelques minutes pour habituellement revenir aux valeurs préanesthésie moins de 15 minutes après l'injection. L'élévation maximale médiane se situe entre 20 et 25 % par rapport aux valeurs préanesthésie, tant dans le cas des chiffres systoliques que diastoliques. Selon l'état du patient, cette augmentation de la tension artérielle peut être vue comme bénéfique ou défavorable. Si elle est indésirable, il faut soigneusement mettre en balance les bienfaits escomptés et les risques auxquels le patient est exposé (voir Contre-indications). Pour certains patients, il peut être bénéfique que les chiffres tensionnels soient maintenus ou bien modérément augmentés, par exemple chez les sujets en état de choc ou lorsqu'une réduction de la tension artérielle est contre-indiquée (voir Mises en garde).

Des cas d'hypotension, d'arythmie et de bradycardie ont été signalés à l'occasion.

Bien que la respiration soit souvent stimulée, il peut survenir une dépression respiratoire grave ou une apnée après l'administration i.v. rapide de doses élevées de kétamine. Aux doses normales, un faible pourcentage de patients a présenté une dépression respiratoire légère ou modérée qui a été passagère. Pour la majorité des patients, cet effet n'est pas inquiétant. Un laryngospasme et d'autres formes d'obstruction des voies aériennes ont été observés au cours des anesthésies réalisées au moyen de la kétamine.

Une augmentation des sécrétions salivaires peut se produire à moins d'administrer un antisialagogue.

Chez certains patients, l'augmentation de tonicité des muscles squelettiques peut se traduire par des contractions toniques et cloniques parfois épileptiformes. Ces mouvements ne signifient pas que l'anesthésie est moins profonde ni qu'il est nécessaire d'administrer des doses supplémentaires de l'anesthésique.

On a recueilli les électroencéphalogrammes (ÉEG) de 14 patients anesthésiés par la kétamine. Bien qu'on ait observé de légères secousses musculaires des bras et des jambes chez l'un de ces patients, aucun n'a présenté de modifications de l'ÉEG dénotant une réaction épileptique. Des crises épileptiformes ont été observées chez un petit nombre de patients après l'administration de la kétamine. Néanmoins, la kétamine a été employée avec succès chez des patients épileptiques dont la maladie était connue.

Vision floue, nystagmus et diplopie sont des manifestations qu'il n'est pas rare d'observer pendant la phase de récupération.

Les réactions d'anorexie, de nausées ou de vomissements sont minimes, de sorte que la majorité des patients peuvent ingérer des liquides peu de temps après avoir repris conscience.

Mis à part quelques cas de douleur et d'exanthème au point d'injection, la kétamine est bien tolérée, qu'elle soit administrée par voie i.v. ou i.m. On a signalé des cas d'érythème passager, de rash morbilliforme et d'anaphylaxie.

La kétamine provoque une augmentation légère et transitoire de la pression intra-oculaire. Néanmoins, elle a été utilisée chez des patients souffrant de glaucome sans causer quelque aggravation que ce soit de cette maladie.

Abus de médicaments et pharmacodépendance: On a signalé des cas d'usage abusif de la kétamine. Les rapports indiquent que la kétamine entraînerait divers symptômes dont les suivants (liste non exhaustive): retours en arrière (flashbacks), hallucinations, dysphorie, anxiété, insomnie, désorientation. Les sujets ayant des antécédents d'abus de médicaments ou de pharmacodépendance peuvent développer une dépendance et une tolérance à la kétamine. Par conséquent, il faut faire preuve de prudence dans la prescription et l'administration de la kétamine.

SURDOSAGE

Symptômes : Un surdosage ou un débit d'administration trop rapide peuvent causer une dépression respiratoire obligeant à recourir à la ventilation assistée. Il est en ce cas préférable d'effectuer l'assistance ventilatoire permettant de maintenir une saturation adéquate du sang en oxygène et une bonne élimination du gaz carbonique plutôt que d'administrer des analeptiques.

La kétamine possède une grande marge d'innocuité; en plusieurs occurrences, l'administration involontaire d'une dose excessive de la kétamine (jusqu'à 10 fois la dose habituellement requise) a été suivie d'une période de récupération prolongée mais complète.

Traitement : Voir Symptômes.

POSOLOGIE

Directives préopératoires: La kétamine a été utilisée sans incident comme seul anesthésique alors que l'estomac n'était pas vide. Toutefois, comme il n'est pas toujours possible de prévoir s'il sera nécessaire de recourir à d'autres anesthésiques ou à des myorelaxants, il est préférable que le patient n'ait rien ingéré pendant au moins 6 heures avant une intervention chirurgicale non urgente. En situation postprandiale, l'utilisation de la kétamine est recommandée lorsque, de l'avis du médecin, les bienfaits du recours à la kétamine l'emportent sur les risques.
À noter. K-Lyte et K-Lyte/CI doivent être pris avec les repas et bus lentement pendant une période de 5 à 10 minutes.

L'atropine, la scopolamine ou d'autres agents visant à réduire les sécrétions doivent être administrés dans un délai approprié avant l'induction.

On a eu recours à certains médicaments, tels que le dropéridol ou le diazépam administrés par voie i.m., dans le but de réduire le risque de manifestations psychiques durant la phase de récupération; cependant, les données à ce sujet sont encore insuffisantes. La fréquence de ces manifestations diminue à mesure qu'on connaît mieux le produit et son maniement.

Posologie: Comme c'est le cas avec d'autres anesthésiques généraux, la réponse individuelle à la kétamine varie quelque peu selon la dose, la voie d'administration et l'âge du patient, de sorte que la posologie recommandée ne peut être établie de manière absolue. La dose doit être adaptée aux besoins du patient.

Début et durée d'action: Étant donné que l'induction suit rapidement l'injection i.v. initiale, le patient doit être soutenu ou en position couchée pendant l'administration.

Le début d'action de la kétamine est rapide; une dose i.v. de 2 mg/kg de poids corporel provoque habituellement une anesthésie chirurgicale moins de 30 secondes après l'injection, et l'effet anesthésique dure ordinairement de 5 à 10 minutes. Pour maintenir l'anesthésie plus longtemps, on peut administrer des doses supplémentaires par voie i.v. ou i.m. sans que cela entraîne des effets cumulatifs notables.

Pour ce qui est de la voie i.m., l'expérience acquise principalement auprès d'enfants montre que des doses de 9 à 13 mg/kg produisent habituellement une anesthésie chirurgicale dans les 3 à 4 minutes suivant l'injection et que l'effet anesthésique dure en général de 12 à 25 minutes.

Utilisation de la kétamine comme anesthésique unique: Induction: Voie i.v.: La dose initiale de la kétamine peut varier de 1 à 4,5 mg/kg. La dose moyenne nécessaire pour produire une anesthésie chirurgicale de 5 à 10 minutes est de 2 mg/kg.

Vitesse d'administration: Il est recommandé d'administrer la kétamine lentement (en 60 secondes). Une administration plus rapide pourrait causer une dépression respiratoire et accentuer la réponse vasopressive.

Voie i.m.: La dose initiale de la kétamine peut varier de 6,5 à 13 mg/kg. Une dose de 10 mg/kg provoque habituellement une anesthésie chirurgicale durant 12 à 25 minutes.

Maintien de l'anesthésie: On peut réinjecter une dose comprise entre la moitié et la totalité de la dose nécessaire pour l'induction, par voie i.v. ou i.m., selon les besoins. La survenue d'un nystagmus, de mouvements en réponse à une stimulation ou de manifestations verbales peut dénoter une diminution de la profondeur de l'anesthésie.

Utilisation de la kétamine avant l'administration d'autres anesthésiques généraux: L'usage de la kétamine est cliniquement compatible avec celui des anesthésiques généraux et locaux couramment employés pourvu qu'on veille au maintien des échanges respiratoires. Lorsque la kétamine est employée comme agent d'induction, avant l'administration d'autres anesthésiques généraux:

Il faut administrer la dose complète de kétamine nécessaire pour l'induction en l'injectant par voie i.v. sur un intervalle de 60 secondes.

Dès que l'injection de la dose de kétamine pour l'induction est terminée, l'anesthésiste doit immédiatement administrer l'anesthésique général choisi. Avec un anesthésique par inhalation, tel que le méthoxyflurane, qui nécessite un délai assez long avant de produire une anesthésie chirurgicale complète, il peut être nécessaire d'injecter une deuxième dose de kétamine (égale à la moitié de la dose d'induction initiale) dans les 5 à 8 minutes suivant l'injection initiale. Sinon, l'anesthésie pourrait devenir moins profonde et le patient pourrait passer au stade d'excitation, qui est associé à des manifestations verbales et à des mouvements volontaires.

Récupération: Après l'intervention, il importe de garder le patient en observation sans toutefois le stimuler; ces précautions n'excluent pas la surveillance des signes vitaux.

Renseignements à communiquer aux patients: Amoindrissement des facultés: Suivant le cas, surtout lorsqu'un congé précoce est possible, on doit tenir compte de la durée d'exposition à la kétamine et aux autres médicaments utilisés au cours de l'anesthésie. Les patients doivent être prévenus de ne pas conduire ni faire fonctionner des machines ou entreprendre des activités présentant un danger en cas de vigilance réduite pendant une période d'au moins 24 heures (selon la dose de kétamine et les autres médicaments éventuellement employés) après l'anesthésie.

PRÉSENTATION

10 mg/mL
Un mL contient du chlorhydrate de kétamine équivalant à 10 mg de kétamine base. Flacons stériles de 20 mL.

50 mg/mL
Un mL contient du chlorhydrate de kétamine équivalant à 50 mg de kétamine base. Flacons stériles de 10 mL.

Les solutions pour injection i.m. ou i.v. contiennent du chlorure de benzéthonium (1/10 000) comme agent de conservation et ont un pH de 3,5 à 5,5. La solution à 10 mg/mL a été rendue isotonique par l'addition de chlorure de sodium (2,6 mg/5 mL). Conserver à température ambiante stable (entre 15 et 30 °C), à l'abri de la lumière.